Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości zamieszkałych oraz nieruchomości, na której znajduje się domek letniskowy lub inna nieruchomość wykorzystywana na cele rekreacyjno-wypoczynkowe

Pola wymagane oznaczono kolorem żółtym

Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości zamieszkałych oraz nieruchomości, na której znajduje się domek letniskowy lub inna nieruchomość wykorzystywana na cele rekreacyjno-wypoczynkowe

Załącznik nr 1 do uchwały Nr 269/XXXIX/21 Rady Gminy Nowa Ruda z dnia 24 listopada 2021 r.

DEKLARACJA (D1)
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
DLA NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH ORAZ NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ DOMEK
LETNISKOWY LUB INNA NIERUCHOMOŚĆ WYKORZYSTYWANA
NA CELE REKREACYJNO – WYPOCZYNKOWE

Podstawa prawna: Art. 6m ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2021 r., poz. 888 z późniejszymi zmianami)

Składający: Właściciel nieruchomości w myśl ww. ustawy. Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, która jest zamieszkała (zamieszkała przez mieszkańców) oraz nieruchomości, na której znajduje się domek letniskowy lub inna nieruchomość wykorzystywana na cele rekreacyjno – wypoczynkowe

Termin składania: W terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych (art. 6m ust. 1), do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana (art. 6m ust. 2), w związku ze śmiercią mieszkańca do 6 miesięcy od dnia tego zdarzenia (art. 6m ust.5)

Miejsce składania: Urząd Gminy Nowa Ruda, ul. Niepodległości 2, 57 – 400 Nowa Ruda

Organ właściwy do złożenia deklaracji: Wójt Gminy Nowa Ruda

A. Obowiązek złożenia deklaracji (okoliczności powodujące złożenie deklaracji zaznaczyć właściwy kwadrat)

(data powstania obowiązku, korekty deklaracji lub ustania obowiązku uiszczania opłaty)

B. Składający deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat)

Rodzaj podmiotu

C. Dane identyfikacyjne (dane podmiotu zobowiązanego do złożenia deklaracji)

Imię	Nazwisko
PESEL	Imię ojca	Imię matki
Nr telefonu	Adres e-mail
C1. Dane współmałżonka (w przypadku współwłasności małżeńskiej)
Imię	Nazwisko
PESEL

Pełna nazwa podmiotu składającego deklarację
NIP	REGON
Nr telefonu	Adres e-mail

D. Adres zamieszkania /Siedziby zobowiązanego (adres do korespondencji)
Kraj	Województwo	Powiat
Gmina	Ulica	Nr domu	Nr lokalu
Miejscowość	Kod Pocztowy	Poczta
E. Dane nieruchomości położonej na terenie Gminy Nowa Ruda, dla której składana jest deklaracja
Miejscowość	Kod Pocztowy	Poczta
Ulica	Nr domu	Nr lokalu
E1. Nieruchomość : (zaznaczyć właściwy kwadrat)
E2. Czy nieruchomość wskazana w części E wyposażona jest w przydomowy kompostownik i bioodpady stanowiące odpady komunalne będą w nim kompostowane (dotyczy nieruchomości zabudowanych budynkami mieszkalnymi jednorodzinnymi)
F. Wyliczenie miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

F1. Nieruchomość zamieszkała

Liczba mieszkańców zamieszkałych na nieruchomości	Stawka opłaty za jednego mieszkańca	Częściowe zwolnienie z opłaty za posiadanie kompostownika	RAZEM
1.	2.	3.	4.

F2. Domek letniskowy lub inna nieruchomość wykorzystywana na cele rekreacyjno-wypoczynkowe

Liczba domków letniskowych	Stawka opłaty	RAZEM
1.	2.	3.

F3. Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (łączna suma tabeli z pkt F1 i F2) zł

G. Oświadczenie i podpis osoby składającej deklarację

Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne ze stanem faktycznym

(miejscowość, data)

.................................................................................

(czytelny podpis)

H. Adnotacje urzędu

I. Sprawdzono pod względem merytorycznym i formalno – prawnym

.................................................................................

(podpis)

POUCZENIE:

Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego , zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2020 r., poz. 1427 z późniejszymi zmianami).
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późniejszymi zmianami) informuję Pana/Panią, że Administratorem Pana/Pani danych jest Wójt Gminy Nowa Ruda. Podstawą udzielania przez Pana/Panią zgody na przetwarzanie danych osobowych są zapisy ustaw, umów, porozumień i innych dokumentów nakładających na Administratora Danych obowiązku pozyskiwania danych osobowych. Szczegółowe informacje na temat podstaw prawnych w przetwarzaniu danych osobowych można uzyskać u Inspektora Ochrony Danych w Urzędzie Gminy Nowa Ruda. Przekazywanie Pana/Pani danych innym podmiotom niewymienionym w przepisach odbywa się na podstawie odrębnych przepisów prawa. Okres przechowywania danych: Pana/Pani dane będą przechowywane przez okres określony w odrębnych dokumentach. Ma Pan/Pani prawo do dostępu do swoich danych oraz możliwość ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania swoich danych, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, przenoszenia danych, cofnięcia wyrażonej zgody na przetwarzanie danych, wniesienia skargi do organu nadzorczego.
Obowiązek złożenia deklaracji spoczywa na właścicielu nieruchomości, w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, wytwarzającym odpady na nieruchomości (tj. współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością).
Obowiązek ponoszenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi powstaje w przypadku nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy - za każdy miesiąc, w którym na danej nieruchomości powstały odpady komunalne.
W przypadku niezłożenia deklaracji Wójt Gminy Nowa Ruda, określi w drodze decyzji wysokość opłaty, biorąc pod uwagę dostępne dane.
Stawka opłaty wynika z odrębnej uchwały Rady Gminy Nowa Ruda w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, ustalenia stawki takiej opłaty oraz stawki za pojemnik o określonej pojemności.
W przypadku niedopełnienia przez właściciela nieruchomości obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych, podmiot odbierający odpady komunalne przyjmuje je jako niesegregowane (zmieszane) odpady komunalne i powiadamia o tym wójta, burmistrza lub prezydenta miasta oraz właściciela nieruchomości. Wójt Gminy Nowa Ruda określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za miesiąc lub miesiące, w których nie dopełniono obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych, stosując wysokość stawki opłaty podwyższonej zgodnej z obowiązującą uchwałą Gminy Nowa Ruda.

OBJAŚNIENIA:
Proszę o wypełnienie jasnych pól niniejszej deklaracji w sposób czytelny, pismem drukowanym, długopisem koloru niebieskiego lub czarnego.

CZĘŚĆ A
Pierwsza deklaracja – zaznacza się w przypadku zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.

Korekta deklaracji – zaznacza się w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi np. zmiany ilości osób zamieszkujących w związku z urodzeniem, śmiercią czy zmianą miejsca zamieszkania.

Ustanie obowiązku uiszczania opłaty – zaznacza się w przypadku np. zbycia nieruchomości, zmiany miejsca zamieszkania. Jako datę powstania obowiązku wskazać należy datę zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość opłaty czy ustania obowiązku uiszczania opłaty.

CZĘŚĆ B
Należy wskazać składającego i rodzaj podmiotu poprzez zaznaczenie właściwego kwadratu.

CZĘŚĆ C
Należy wpisać nazwisko i imię, numer PESEL, imiona rodziców, numer telefonu i adres e-mail. W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą należy wpisać nazwisko i imię, pełną nazwę firmy, numer PESEL, NIP, REGON. W przypadku np. osób prawnych, jednostek organizacyjnych należy wpisać pełną nazwę firmy/instytucji, numer NIP, REGON, numer telefonu i adres e-mail.

CZĘŚĆ D
Należy wpisać adres zamieszkania/siedziby zobowiązanego. Podany adres w części D będzie służył do doręczeń.

CZĘŚĆ E
Należy wpisać dane nieruchomości, na której będą powstawać oraz z której będą odbierane odpady komunalne.

CZĘŚĆ F
W poz. F1 w kolumnie 1 wpisać należy faktyczną liczbę osób, która zamieszkuje na danej nieruchomości. W kolumnie 2 wpisać należy obowiązującą stawkę za osobę wynikającą z uchwały Rady Gminy Nowa Ruda. W kolumnie 3 wpisujemy iloczyn osób wskazanych w kolumnie 1 ze stawką zwolnienia za kompostowanie bioodpadów wynikającą z uchwały Rady Gminy Nowa Ruda. W kolumnie 4 (RAZEM) wpisujemy iloczyn kolumny 1 i 2 pomniejszony o wartość kolumny 3. UWAGA. KOLUMNĘ 3 WYPEŁNIAMY JEDYNIE W PRZYPADKU NIERUCHOMOŚCI ZABUDOWANYCH BUDYNKAMI MIESZKALNYMI JEDNORODZINNYMI, POD WARUNKIEM WYPOSAŻENIA ICH W PRZYDOMOWY KOMPOSTOWNIK I KOMPOSTOWANIE BIOODPADÓW.

W poz. F2 w kolumnie 1 należy wpisać liczbę domków letniskowych lub innych nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjno – wypoczynkowe. W kolumnie 2 należy wpisać stawkę opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla domku letniskowego na nieruchomości lub innej nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno wypoczynkowe zgodną z obowiązującą uchwałą Rady Gminy Nowa Ruda. Kolumna 3 (RAZEM) stanowi iloczyn kolumny 1 i 2.

W poz. F3 wpisujemy sumę rubryk o nazwie RAZEM z części F1 i F2.

CZĘŚĆ G
Należy wpisać miejscowość i datę wypełniania deklaracji oraz podpisać deklarację (deklarację podpisuje osoba zobowiązana/upoważniona do jej złożenia).